[rtl]
الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
وزارة التربية الوطنية
مديرية التربية لولاية ....... ... المؤسسة :........................
[/rtl]
تقريــر عـن حـادث مدرسي
1- الحادثة :............
التـــــاريــــــــخ : الساعة :...............
المكــــــــــــــان :......................
طبيعة الحادثة :
..................................................................................................................................................................................................................
2- المصاب :
اللقب :.............................. الإسم :.......................................................
تاريخ الميلاد :............................ مكان الميلاد :............................................
القسم :........................... الصفة :......................................................
3 –ولي المصاب :
اللقب :................................... الإسم :..............................................
العنوان : .......................................الهاتف :........................................
قرابة الولي بالمصاب :...............................................................
4-ظروف الحادثة :
الأسباب :
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5-الخصوم :
..................................................................................................................................................................................................................
6 – الشهود :
1 – اللقب :............................ الإسم :....................................
2 – اللقب :.......................... الإسم :...............................
3 – اللقب :................................ الإسم :..............................
4 – اللقب :.................................... الإسم :....................................
5 – اللقب : .................................الإسم :........................................
7 – الموظف المسؤول ساعة الحادثة :
اللقب :..................................... الإسم :....................... الوظيفة :.....................
مكانه :.................................. ساعة الحادثة :.............................................
تصرفه وقت الحادثة :...................................................................................................................................................................................................................
[rtl]
8 – الإجراءات المتخذة وملاحظات المدير :[/rtl]
[rtl]
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
حرر بـ............. في : .........................................
مستشار التربية المديـــــــــــر[/rtl]